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Fecha de Registro

Día/mes/año

1.- Solicitante:
(Personas Naturales sólo registrarán
datos a partir de casillas para“ Representación Legal” - en la 3ª. fila).

Razón Social:

Ruc:

1.1.-Representación Legal

Apellidos:

Nombres:

Identificación No.

Nacionalidad:

Dirección:

Ciudad:

Provincia:

Teléfonos:

Fax:

Buzón Postal:

E-mail:

2.- Personas Autorizadas para Adquisiciones
Apellidos:
Nombres:
Identificación No.
Nacionalidad:
Dirección:
Ciudad:
Provincia:
Teléfonos:
Fax:
Buzón Postal:


Apellidos:
Nombres:
Identificación No.
Nacionalidad:
Dirección:
Ciudad:
Provincia:
Teléfonos:
Fax:
Buzón Postal:

3.- Informaciones Generales:
Giro de su Negocio/ Tiempo en el Negocio: (anote en números en espacios para a: años):
Volumen de Ventas (estimado anual en usd – en números):
3.1 Utiliza Órdenes de Compra (favor marcar):		Sí
		No
	Otro Documento:

4.- Informaciones de Crédito:
4.1.- Bancarias
Banco:
Cuenta No:
Tipo de cuenta		Ahorro
		Corriente
Banco:
Cuenta No:
Tipo de cuenta		Ahorro
		Corriente

4.2.- Comerciales (con Proveedores)
Proveedor:
Dirección
Teléfono

Proveedor:
Dirección
Teléfono:

Proveedor:
Dirección:
Teléfono:

El Solicitante se responsabiliza por la información que registre y Autoriza a AC TECH S.A. a Obtener, Confirmar y/o Reportar su Comportamiento Crediticio entre las Centrales de información bajo Control de la Superintendencia de Bancos y/o Instituciones Financieras y/o Comerciales del Mercado.